______市区社会中心：
本人_________身份证号码________________________需将在______市缴纳的社会保险金养老/医疗转出______市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托________身份证号码_____________联系电话：___________代为办理转出手续。
本人联系电话：__________________________
本人户籍类型：城镇□农村□
本人户籍地邮编：________________________
委托人：____________签字按指印
受委托人：____________签字按指印
___年___月___日
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